Dori-darmonlarni qanday qoplash bo'yicha qo'llanma

Tarkib

• Tibbiyotni to'lash turlari
• Ishtirok etuvchi provayder
• Rad etish provayderi
• Ishtirok etmaydigan provayder
• Maxsus holatlar
• Dori vositalarini to'lash va A qismi
• Dori vositalarini to'lash va B qismi
• Dori vositalarini to'lash va tibbiy yordamning afzalliklari (C qismi)
• Dori vositalarini to'lash va D qism
• Dori vositalarini to'lash va Medigap
• Qanday qilib Medicare-ni qoplash to'g'risida da'vo arizasini berasiz?
• Pastki chiziq

Agar sizda asl Medicare mavjud bo'lsa, ko'p hollarda to'lovlarni qaytarish uchun da'vo qilishdan tashvishlanishga hojat yo'q. Biroq, Medicare Advantage va Medicare Part D qoidalari biroz boshqacha.

Medicare va Medicaid markazlari (CMS) Medicare oluvchilarga taqdim etilgan barcha xizmatlar va jihozlar uchun to'lov stavkalarini belgilaydi. Provayder topshiriqni qabul qilganda, ular Medicare tomonidan belgilangan to'lovlarni qabul qilishga rozi bo'lishadi. Provayderlar sizning oddiy stavkangiz va Medicare to'lovlari o'rtasidagi farq uchun sizga hisob-kitob qila olmaydi. Medicare to'lovlarining ko'p qismi A qismi va B qismi bilan qoplangan xizmatlarni etkazib beruvchilarga yuboriladi.

Shuni yodda tutingki, siz harajatlarni to'lash, qarzni to'lash va qarzdorlikni to'lash uchun javobgarligingizni o'zingiz hal qilasiz.

Kaiser Family Foundation ma'lumotlariga ko'ra, 2018 yilda Medicare to'lovlari qoplangan shaxslarga ko'rsatiladigan xizmatlar uchun 731 milliard dollarni tashkil etdi. Uning ellik besh foizi A va B qismlari uchun, 32 foizi Medicare imtiyozlari uchun to'lovlar va 13 foizi D qismi uchun qoplangan dori-darmonlarga to'g'ri keldi.

Tibbiyotni to'lash turlari

Keling, original Medicare (A va B qismi) uchun Medicare etkazib beruvchilarining asosiy turlarini va kompensatsiya qanday ishlashini ko'rib chiqamiz.

Ishtirok etuvchi provayder

Aksariyat provayderlar ushbu toifaga kiradi. Ular topshiriqni qabul qilish uchun Medicare bilan shartnoma imzoladilar. Ular qamrab olingan xizmatlar uchun CMS-ning belgilangan narxlarini qabul qilishga rozi bo'lishadi. Provayderlar Medicare-ni to'g'ridan-to'g'ri hisob-kitob qilishadi va siz to'lovni to'lash uchun da'vo qilishingiz shart emas.

Kamdan kam hollarda, provayder shikoyatni rad qilishi yoki rad etishi mumkin va sizga to'g'ridan-to'g'ri xizmatlar uchun haq to'lashi mumkin; ammo, agar ular topshiriqni qabul qilsalar, ular da'vo uchun javobgardirlar.

Agar siz provayderga da'vo qo'zg'ashga harakat qilgan bo'lsangiz va ular rad qilishsa, siz ushbu muammoni 1-800-MEDICARE yoki Bosh inspektorning firibgarlik bo'yicha ishonch telefoniga 800-HHS-TIPS orqali xabar berishingiz mumkin.

Agar siz provayderni faylga topshirishda muvaffaqiyatsiz bo'lgan bo'lsangiz, siz o'zingizning Medicare ma'muriy pudratchisiga (MAC) kompensatsiya uchun murojaat qilishingiz mumkin. Keyinchalik qanday qilib batafsilroq muhokama qilamiz.

Rad etish provayderi

Ushbu etkazib beruvchilar Medicare-ni qabul qilmaydi va istisno qilish uchun shartnoma imzolagan. Agar siz rad etish provayderiga murojaat qilsangiz, barcha xizmatlar uchun to'lashingiz kerak. Stavkalari Medicare to'lovlaridan yuqori bo'lishi mumkin, va agar siz shoshilinch tibbiy yordamning bir qismi bo'lmasa, siz ushbu to'lovlar uchun da'vo qila olmaysiz. Siz to'g'ridan-to'g'ri etkazib beruvchiga to'lash uchun javobgarsiz.

Provayder sizga ularning to'lovlari haqida ma'lumot berishi kerak. Yuqori yoki kutilmagan to'lovlarni oldini olish uchun provayder Medicare topshirig'ini qabul qilganligini tasdiqlash yaxshi fikr. Rad etish provayderlari eng kichik toifadir. Rad etish provayderining misollaridan biri ko'pchilik Medicare-ni qabul qilmaydigan psixiatrdir.

Ishtirok etmaydigan provayder

Agar provayder ishtirok etayotgan provayder bo'lmasa, bu ular topshiriqni qabul qilmasliklarini anglatadi. Ular Medicare kasallarini qabul qilishlari mumkin, ammo ular xizmatlarga belgilangan Medicare stavkasini qabul qilishga rozi bo'lishmagan.

Bu sizga xizmat uchun Medicare tomonidan tasdiqlangan stavkadan 15 foiz ko'proq pul to'lashingiz kerakligini anglatishi mumkin. Shtatlar ushbu stavkani 5 foizli to'lov bilan cheklashlari mumkin, bu "cheklash to'lovi" deb ham ataladi. Bu 20 foiz qo'shma sug'urtalanganidan keyin Medicare bemorlariga to'lanishi mumkin bo'lgan maksimal miqdor.

Ishtirok etmaydigan provayderlar Medicare-dan ma'lum xizmatlar uchun ba'zi to'lovlarni qabul qilishlari mumkin, ammo baribir emas. Shu bilan birga, bardoshli tibbiy asbob-uskunalar (DME) cheklangan zaryadlash qoidalariga kirmaydi.

Ba'zi ishtirok etmaydigan provayderlar Medicare-da hisob-kitob qilishadi, ammo boshqalar sizdan to'g'ridan-to'g'ri to'lashingizni va o'zingizning Medicare-ni qaytarib berishingizni talab qilishlari mumkin.

Maxsus holatlar

Ba'zi hollarda, provayder sizdan avans oluvchi haqida bildirishnomani (ABN) imzolashingizni so'rashi mumkin, unda provayder nima uchun ma'lum bir xizmat Medicare tomonidan qoplanmasligi mumkinligini tushuntiradi. Forma provayder nega xizmat qamrab olinmasligi mumkin deb hisoblaganligi uchun juda aniq bo'lishi kerak. Umumiy yorliq bo'lishi mumkin emas.

ABN-ga imzo qo'yib, siz kutilgan to'lovlarga rozilik bildirasiz va agar Medicare to'lovni rad etgan bo'lsa, xizmat uchun to'lash majburiyatini qabul qilasiz. Xizmat haqida savollar berishingizga ishonch hosil qiling va provayderingizdan oldin Medicare-ga da'vo qilishni so'rang. Agar buni ko'rsatmasangiz, sizga to'g'ridan-to'g'ri hisob-kitob qilinadi.

Dori vositalarini to'lash va A qismi

Medicare A qismi quyidagilarni o'z ichiga oladi:

• kasalxona
• uy salomatligi
• malakali hamshira

Sizning tibbiy xizmat bilan bog'liq barcha xarajatlaringiz Medicare tomonidan qabul qilinadi, agar u Medicare topshirig'ini qabul qilsa, ishtirok etuvchi provayder bo'ladi. Siz o'z hissangiz uchun javob berasiz (nusxa olish, ajratish va pulni kafolatlash).

Ba'zi hollarda, agar siz da'vo arizasi berilmasa yoki etkazib beruvchingiz Medicare bilan shartnoma tuzmaganligi sababli to'lovni provayderdan olgan bo'lsangiz, da'vo arizasini topshirishingiz kerak bo'lishi mumkin.

Siz qoplagan xarajatlarning barcha da'volarining holatini ikki yo'l bilan tekshirishingiz mumkin:

• Medicare qisqacha bildirishnomasi orqali har 3 oyda sizga yuboriladi
• Da'volar holatini ko'rish uchun MyMedicare.gov-ga kirib

Dori vositalarini to'lash va B qismi

Medicare B qismi quyidagilarni o'z ichiga oladi:

• shifokor tashrifi
• ambulator operatsiyalar
• tibbiyot muassasasi tomonidan berilgan retsept bo'yicha dori-darmonlar
• mammogramma va kolonoskopiya kabi ba'zi profilaktik yordam
• ba'zi vaktsinalar

Ba'zi ishtirok etmagan shifokorlar Medicare-ga da'vo qilmasliklari va sizga xizmatlarni to'lashlari mumkin. Shifokorni tanlashda, ular Medicare topshirig'ini qabul qilishlariga ishonch hosil qiling. Ishtirok etmaydigan provayderlar sizdan oldindan to'lashingiz va da'vo qo'zg'ashingizni so'rashlari mumkin.

Yodingizda bo'lsin, agar siz rad etilgan shifokorga murojaat qilsangiz, da'vo qila olmaysiz. Siz favqulodda yordam xizmatidan tashqari barcha to'lovlar uchun javobgarsiz.

Medicare AQShdan tashqaridagi xizmatlar uchun haq to'lamaydi, faqat favqulodda vaziyatlar kabi, favqulodda holatlar, agar AQSh shifokori yoki muassasasi yaqin bo'lmaganda. Medicare da'vo arizasini topshirgandan so'ng, ushbu hollarni individual ravishda aniqlaydi.

Meditsina tibbiy favqulodda vaziyatlar yoki jarohatlar holatlarida kemalardagi xizmatlarni to'laydi. Agar sizda B qismi bo'lsa, davolaydigan shifokor AQShda ishlash huquqiga ega bo'lsa va favqulodda vaziyat yuz berganida AQSh muassasasidan uzoqda bo'lsangiz, da'vo bilan murojaat qilishingiz mumkin.

Dori vositalarini to'lash va tibbiy yordamning afzalliklari (C qismi)

Medicare Advantage yoki C qismi biroz boshqacha ishlaydi, chunki bu shaxsiy sug'urta. A va B qismlarni qamrab olishdan tashqari, siz tish, ko'rish, retsept bo'yicha dori-darmonlar va boshqalar kabi qo'shimcha qamrovlarni olishingiz mumkin.

Aksariyat kompaniyalar xizmatlarga da'vo arizalarini berishadi. Medicare Advantage shaxsiy reja bo'lganligi sababli, siz hech qachon Medicare dan biron-bir ortiqcha summani qoplash uchun ariza topshirmaysiz. Agar siz to'g'ridan-to'g'ri qoplangan xarajatlar uchun to'langan bo'lsangiz, sizga sug'urta kompaniyasidan da'vo yuborasiz.

Afzallik rejalari uchun bir nechta variant mavjud, ular orasida HMO va PPO mavjud. Har bir rejada tarmoq ichida va tarmoqdan tashqarida provayderlar mavjud. Vaziyatga qarab, agar siz tarmoqdan tashqarida bo'lgan provayderni ko'rsangiz, sizga rejani to'lash uchun da'vo arizasi berishingiz mumkin. Tizimga kirganingizda qamrov qoidalari haqida rejani so'rashga ishonch hosil qiling. Agar sizga qoplangan xizmat haqi to'langan bo'lsa, qanday qilib da'vo arizasini topshirishni so'rab sug'urta kompaniyasiga murojaat qilishingiz mumkin.

Dori vositalarini to'lash va D qism

Medicare D qismi yoki retsept bo'yicha dori-darmon bilan ta'minlash shaxsiy sug'urta rejalari orqali ta'minlanadi. Har bir rejada giyohvand moddalarni qamrab olish bo'yicha o'ziga xos qoidalar to'plami mavjud. Ushbu qoidalar yoki ro'yxatlar formulali deb ataladi va siz to'laydigan narsalar darajadagi tizimga (umumiy, tovar, maxsus dori-darmonlar va boshqalar) asoslanadi.

Retseptlarni to'ldiradigan dorixona (chakana savdo yoki pochta orqali buyurtma berish) siz yashiringan dori-darmonlar bo'yicha da'volaringizni taqdim etadi. Siz qo'shimcha to'lovni va har qanday qo'shma sug'urtani to'lashingiz kerak. Agar siz dori-darmon uchun o'zingiz haq to'lasangiz, Medicare-ga da'vo qilolmaysiz.Har qanday da'vo sizning sug'urta provayderingizga beriladi.

D qismidagi dorilar uchun da'vo arizasini topshirishingiz kerak bo'lishi mumkin bo'lgan sabablar:

• siz qoplangan emlash uchun pul to'ladingiz
• siz rejangiz hududidan tashqarida sayohat qildingiz va dori-darmonlar tugab, ularni sotib olishga majbur bo'ldingiz
• sizga "kuzatuv holati" paytida sizga favqulodda vaziyatlarda, ambulatoriya jarrohligida yoki tarmoqdan tashqari dorixona tomonidan dori-darmonlar berilgan
• davlat yoki federal favqulodda vaziyat yoki tabiiy ofat tufayli sizning dori-darmonlaringizga kirish imkoniga ega bo'lmadingiz va ularni sotib olishga majbur bo'ldingiz

Ba'zi hollarda, agar dori bilan qoplanmasa yoki narxi siz kutgandan yuqori bo'lsa, siz qamrab olish to'g'risida rejani so'rashingiz kerak bo'lishi mumkin.

Agar siz dori-darmonlar uchun pul to'lagan bo'lsangiz, qoplamani aniqlashning namunaviy so'rovnomasini to'ldirib, to'lovni talab qilishingiz mumkin. Agar siz dori-darmonlarga pul to'lamagan bo'lsangiz, siz yoki shifokoringiz sizning rejangizni "qamrovni aniqlash" yoki dori-darmon bilan ta'minlash uchun istisno to'g'risida so'rashingiz mumkin. Dori-darmonlarni qoplash uchun siz yozma ravishda apellyatsiya berishingiz mumkin.

Dori vositalarini to'lash va Medigap

Medicare sizning qoplangan xarajatlaringizning 80 foizini to'laydi. Agar sizda asl Medicare bo'lsa, qolgan 20 foiz uchun chegirma, qo'shimcha pul va qo'shimcha sug'urta to'laysiz.

Ba'zi odamlar qo'shimcha sug'urta yoki Medigapni 20 foiz miqdorida to'lashga yordam berish uchun xususiy sug'urta orqali sotib olishadi. Turli xil qamrov variantlarini taklif qiladigan 10 xil rejalar mavjud.

Medigap faqat Medicare tomonidan tasdiqlangan narsalar uchun to'laydi va agar sizda Medicare-ning afzalliklari rejasi mavjud bo'lsa, Medigap-ni sotib ololmaysiz. Medigap rejalarida tarmoq cheklovlari yo'q. Agar provayder topshiriqni qabul qilsa, Medigap-ni qabul qilishadi.

Agar siz Medicare topshirig'ini qabul qiladigan provayderga murojaat qilsangiz, Medicare-ga da'vo arizasi bilan murojaat qilingandan so'ng, sizning Medigap rejangiz bo'yicha qoldiq to'lanishi mumkin. Medigap kartangizni xizmat paytida provayderingizga Medicare kartangizni ko'rsatishni unutmang.

Medicare o'z ulushini to'lagandan so'ng, qoldiq Medigap rejasiga yuboriladi. Keyin reja sizning foydangizga qarab qisman yoki barchasini to'laydi. Shuningdek, sizga nima to'langanligi va qachon to'langanligi haqida foyda (EOB) haqida tushuntirish beriladi.

Agar sizga hisob-kitob qilinsa yoki oldindan to'lashingiz kerak bo'lsa, sizga to'lovni to'lash to'g'risida ariza berish uchun xizmat kunidan boshlab bir yil kerak.

Qanday qilib Medicare-ni qoplash to'g'risida da'vo arizasini berasiz?

Yuqorida aytib o'tganimizdek, agar sizda asl Medicare bo'lsa (A va B qismi) va xizmat ko'rsatuvchi provayder ishtirok etuvchi provayder bo'lsa, kamdan-kam hollarda da'vo qo'zg'atish talab etiladi.

Siz Medicare-ning qisqacha bayonnomasini (har 3 oyda bir marta yuboriladigan) tekshirib yoki MyMedicare.gov-ga o'ting.

Da'vo berish oddiy jarayon. Ushbu amallarni bajaring:

1. To'lanmagan da'volarni ko'rganingizdan so'ng, xizmat ko'rsatuvchi provayderga murojaat qilib, da'voni topshirishni so'rang. Agar ular topshirishmasa yoki topshirishmasa, siz shaklni yuklab olishingiz va da'voni o'zingiz topshirishingiz mumkin.
2. Medicare.gov veb-saytiga o'ting va CMS-1490-S shaklidagi tibbiy to'lovlar haqidagi bemorning talabini yuklab oling.
3. Shaklni berilgan ko'rsatmalarga amal qilib to'ldiring. Nega da'vo arizasi berayotganingizni batafsil tushuntiring (shifokor murojaat qilmadi, etkazib beruvchi sizga to'lovni amalga oshirdi va hokazo) va to'ldirilgan hisob-kitobni provayderning nomi va manzili, tashxisi, xizmat ko'rsatish sanasi va joylashgan joyi (kasalxona, vrachlik punkti) va xizmatlarning tavsifi.
4. To'lovni qaytarishda yordam beradi deb o'ylagan har qanday ma'lumotni taqdim eting.
5. O'zingizning yozuvlaringizga topshirayotgan barcha narsalarning nusxalarini yaratganingizga va ularni saqlab qo'yganingizga ishonch hosil qiling.
6. Shaklni Medicare pudratchisiga yuboring. Da'vogaringizni qaerga yuborish kerakligini bilish uchun pudratchi katalogiga murojaat qilishingiz mumkin. Bu shuningdek Medicare-ning Qisqa eslatmasida davlat tomonidan qayd etilgan yoki 1-800-633-4227 raqamiga qo'ng'iroq qilishingiz mumkin.
7. Va nihoyat, agar siz da'vo arizasini berish yoki Medicare bilan suhbatlashish uchun boshqa birovni tayinlashingiz kerak bo'lsa, "Shaxsiy sog'liqni saqlash to'g'risidagi ma'lumotni oshkor qilishga ruxsat berish" shaklini to'ldirishingiz kerak.

Pastki chiziq

Original Medicare sizning topshiriqni qabul qilgan ishtirokchi provayderga tashrif buyurganingizda A va B qismlarining ko'p qismini (80 foizi) to'laydi. Agar qo'shimcha qamrovingiz bo'lsa, ular Medigap-ni ham qabul qilishadi. Bunday holda siz kamdan-kam hollarda qaytarib berish to'g'risida da'vo arizasini topshirishingiz kerak bo'ladi.

Siz kutayotgan barcha shikoyatlaringizni Internetda yoki pochta orqali kelganingizda ko'rib chiqishingiz mumkin.

Agar siz hech qachon provayder tomonidan da'vo qilinmagan bo'lsa, da'vo arizasini berish uchun sizning xizmatingiz kunidan boshlab bir yil vaqtingiz bor.

Bir necha hollarda, siz xizmatlaringiz uchun to'lashingiz va sizga qaytarib berilishini talab qilishingiz mumkin. Jarayonni bajarish juda oson va yordam mavjud. Savollaringiz bo'lsa, I-800-MEDICARE raqamiga qo'ng'iroq qilishingiz yoki tibbiy tibbiy sug'urtalash bo'yicha davlat dasturiga (SHIP) o'tishingiz mumkin.

Agar sizda Medicare Advantage, Medigap yoki Medicare Part D shaxsiy rejalari bo'lsa, Medicare da'vo varaqalarini bermaysiz. Medigap, Medicare da'voni hal qilgandan so'ng to'lanadi.

Medicare Advantage va D qismining shaxsiy rejalari uchun siz to'g'ridan-to'g'ri rejaga murojaat qilasiz. Rejaga qo'ng'iroq qilib, da'voni qanday topshirishni so'rash yaxshi fikr.